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工伤社保延迟申报书怎么写?

2022-07-24 15:13

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2022-07-24回复

专业分析:

工伤延迟申报申领书申请人:刘,性别,男,出生年月:,民族汉,籍贯襄阳市,住址:,身份证号码:,是襄阳市动物卫生监督所职工。联系电话。被申请人:襄阳市动物卫生监督所,地址:襄阳市襄城区虎头山路5号。法定代表人:胡,任党总支书记、所长职务联系电话:3605请求事项:请求依法认定申请人在2011年11月3日受伤为工伤。事实与理由:申请人刘是襄阳市动物卫生监督所职工,于2004年7月进入该单位,在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘于2011年11月3日上班时间,在执法工作中遭到经营户暴力,致使申请人刘头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤,缝合四针。右手小指、示指、中指,手掌尺侧Ⅱ度烧伤,松节油附着,全身多处松节油附着,申请人受伤后,在襄阳市 第一人民医院治疗。诊断为 1、头皮裂伤。 2、右手Ⅱ度烧伤。 3、全身多处软组织伤。 4、脑外伤反应。住院治疗54天,花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于2012年2月27日再次到襄阳市 第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元,以上两次治疗合计花费医药费: 19544.8元。根据《工伤保险条例》 第十四条 第三款的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》 第十七条 第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。为此,特向襄阳市劳动和社会保障局申请,请予以核实认定,深表感谢!此致申请人(签字):刘年月日

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