大病险的适用范围
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大病险是重大疾病险的简称,是指由保险公司经办的以特定重大疾病,如恶性肿瘤、心肌梗死、脑溢血等为保险对象,当被保人患有上述疾病时,由保险公司对所花医疗费用给予适当补偿的商业保险行为。 《重大疾病保险的疾病定义使用规范》突出在六个方面进行了规范: 一是对重疾险产品中业务量较大的成年人最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范; 二是对重疾险产品涉及到的保险术语制定了行业标准; 三是对重疾险的相关除外责任进行了规范; 四是对重疾险条款和配套宣传材料中所列疾病的排列顺序提出规范性要求; 五是对重疾险宣传材料中的疾病名称进行规范; 六是明确要求使用统一的重疾定义后,保险期间主要为成年人阶段的保险产品,若以“重大疾病保险”命名,其保障范围必须包括25种疾病中发生率最高的6种疾病:即恶性肿瘤(不包括部分早期恶性肿瘤)——急性心肌梗塞、脑中风后遗症——永久性的功能障碍、重大器官移植术或造血干细胞移植术——须异体移植手术、冠状动脉搭桥术——须开胸手术、终末期肾病——须透析治疗或肾脏移植手术。
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大病保险范围,它并不是指参保人员患上某种特定的疾病,就可以获得保障,而是指当个人因为自付费用超过一定的额度时,因为可能导致家庭因病致贫,所以就会把这个病归为“大病”,并对高额的医疗费用给予一定的报销。所以很多城市的大病保险都没有规定具体的病种,而是按照个人医疗花费金额来界定的,一般是以超过当地人均收入来判定的。
大病医疗保险是为保障城镇职工重大疾病医疗需求而建立的专项医疗保险基金,用于支付参加城镇职工基本医疗保险的参保人员,年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上(4万元)的医疗费用(不含应自付费用)。凡参加基本医疗保险的参保人员,每年每人向市、区社会保险局缴纳48元大病医疗保险费,在发生超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,由社会保险部门按:0—4万元以下报销85%,4万元—8万元以下报销90%,8万元以上报销95%。每一医疗年度内,最高支付限额为人民币15万元。单位参加大病医疗保险需严格按照《北京市地方所属城镇企业职工和退休人员大病医疗费用社会统筹的规定》(北京市人民政府令1995年第6号)及相关的文件。本规定是保正企业职工和退休人员患大病时得到基本医疗。
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