如何撰写情感纠纷协议书?
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甲方:_______________________________ 乙方:_____________________________ (若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料,并出具相关身份证明材料或委托授权文件。) 甲、乙双方就患者___________________________ 于____________________________ 年_________________________ 月_______________________ 日至______________________ 年____________________ 月__________________ 日至_________________ 期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。 1、(简述治疗经过)__________________ 2、(患者的现状)________________ 3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)_____ 4、本协议一式_____份,甲乙双方各执一份,____ 5、本协议自双方签字、盖章之日起生效。
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医患纠纷协议书 甲方:_____医院 地址:_____联系电话:_____邮政编码:_____ 乙方:_____性别:_____年龄:__________身份证号码:__________住址:_____联系电话:_____邮政编码:_____与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属 (若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料,并出具相关身份证明材料或委托授权文件。) 甲、乙双方就患者__________(身份证号码:_____) 于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_____在甲方住院门诊治疗(住院门诊病案号__________)期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。 1、(简述治疗经过)______________________________。 2、(患者的现状)___________________________________ 3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________。 4、本协议一式_____份,甲乙双方各执一份,_____,附件一份,为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。 5、本协议自双方签字、盖章之日起生效。
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2024.06.04 18 -
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