有人知道因病职工劳动能力鉴定申请书是怎样的吗?
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因病职工劳动能力鉴定申请书 **病鉴字年第号 单位 单位性质:(以下选择项“√”) 行政、事业、企业、自谋职业 像片及委托 单位骑缝章 姓名 性别 工龄 工种 身份证号 参保单位社保编号 个人社保编号 家庭住址及电话 申请人填写 所患主要疾病和目前身体状况: 诊疗医院及住院时间、病案号: 住院: 时间: 病案号: 主要辅助检查资料及检查机构、检查时间(影像、彩超、化验、病理编号等): 医院: 时间: 资料(份数): 本人所提供的医学资料能反映本人历年来的病情和诊疗事实,我对所提供医学资料的真实性负责,并愿意承担由此产生的法律责任。 本人签名(指印) 年月日 注:此件一式三份,由劳动能力鉴定委员会、社保经办机构存档、申请人存档。 委托单位填写 我单位已对鉴定申请人的病情进行了审核,并在本单位公示10天,期间无举报。我们认为鉴定申请人的病情属实,已不能从事一般性工作。同意申报劳动能力鉴定。 委托单位负责人签名:委托单位公章:年月日
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申请劳动能力鉴定要向用人单位所在地的劳动保障部门提出工伤认定申请;如果存在残疾影响劳动能力的,向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出工伤劳动能力鉴定申请;然后由劳动鉴定委员会指定具有鉴定能力的专业人员进行鉴定,写出诊断报告;劳动鉴定委员作出鉴定结论。
劳动能力鉴定申请表的内容包括以下: 《劳动能力鉴定申请表》,表上贴上本人的近期一寸免冠照片,若有单位负责则压照片盖上单位公章;个人申请需提供单位名称、单位详细地址、单位联系人姓名及电话,并且当场通知单位联系人。 (2)工伤认定决定书原件及复印件。 (3)携带被鉴定人本人身份证原件复印件。 (4)提供完整连续的病历材料其中,住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份证到医院病案室复印病志,同时加盖医院病案管理专用章之后即病志原件),原件被鉴定中心保留,再用可以再去病案室再提。未住院的需提供急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅助检查报告单原件并复印件,审核原件保留复印件。
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因病丧失劳动能力申请书范本
1、“申请人”:填写申请鉴定人姓名。 2、“性别”填写“男”或“女”。 3、“出生年月”与二代居民身份证“公民身份号码”填写应一致。 4、“身份证号”填写二代居民身份证“公民身份号码”。 5、“家庭住址”填写本人现住址。 6、“申请人联系电
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