员工放弃工伤鉴定申请的范本到底是哪些样
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职工发生工伤,经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的,应当进行劳动能力鉴定。劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请,并一次性提交以下资料: 1、提交工伤认定机构出具的工伤确认书复印件或工伤鉴定委托书一份; 2、填交《职工因工负伤丧失劳动能力鉴定表》一份,需加贴一寸照片、用人单位加盖公章; 3、提交指定医院医生填写的《工伤职工医疗终结临床体检与诊断表》一份,加盖医院公章,并附医院各种检查报告单; 4、职工工伤全部病历资料、医疗检查报告单、诊断书等资料复印件一份,身份证复印件一份; 5、职业病患者,应提供由市疾控控制中心职业病诊断组出具的职业病诊断结论书; 6、肢残、烧伤等体表伤残者,应提交伤残部位四寸彩照一张; 7、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件; 8、劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。
个人工伤鉴定申请书范本申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,籍贯,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。联系电话×××××。被申请人:××公司,地址:×××××××。法定代表人:×××任××职务联系电话:××××××请求事项:请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。事实与理由:申请人是×××公司职工,于××××年××月被进入该公司,在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。根据《工伤保险条例》第×条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。此致××县(市)劳动和社会保障局申请人(签字):××××××年××月××日
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2022-07-28 15,340 -
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