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非工伤赔偿申请表

非工伤赔偿申请表

2024-06-29 10
普法内容
申请人:名字,男,年、月、日出生,汉族,籍贯,住址,是某公司职工。被告:某公司,地址:法定代表人:名字任某职务联系电话: 请求事项请求劳动部门依法认定申请人在什么时间受伤为工伤。 事实及理由:申请人是公司职工,年、月被招入公司,担任××工作,在年、月、日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致××县(市)劳动保险部门 申请人(签字): ××年月日。

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刘伟长律师 刘伟长律师

广东天穗律师事务所 | 团队负责人

擅长:婚姻家庭、合同纠纷、房产纠纷、债权债务
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