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医疗事故处理申请书的范本是什么?

医疗事故处理申请书的范本是什么?

2020-02-24 170
普法内容
一、申请人女,2002年9月23日生,汉族,清远市清城区人。 二、法定代理人××,女,1978年4月15日生,汉族,住址:清远市××,身份证号:××,系患者的母亲。 三、被申请人××人民医院,地址:××,联系电话:×× 四、法定代表人(负责人)××,职务:院长。 五、申请事项申请医疗事故争议处理,同时提出医疗事故鉴定申请。 六、事实和理由。
《医疗事故处理条例》第四十七条双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的,应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等,并由双方当事人在协议书上签名。

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孟金龙律师 孟金龙律师

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