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工伤私了协议书范本怎么写

工伤私了协议书范本怎么写

2024-05-13 18
普法内容
甲方:_______________(医疗机构)乙方:_________________(患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议: 一、患者基本情况:姓名:年龄:性别:籍贯:住址:身份证号:住院号: 二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级: 三、医疗事故原因: 四、赔偿数额 1、医疗费:元 2、误工费:元 3、住院伙食补助费:元 4、陪护费:元 5、残疾生活补助费:元 6、残疾用具费:元 7、丧葬费:元 8、被抚养人生活费:元 9、交通费:元 10、住宿费:元1 1、精神损害抚慰金:元1 2、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:元(不超过2人)合计:元 五、赔偿款给付时间: 六、违约责任: 1、出院处理: 2、如为死亡患者,尸体处理: 3、其他事项: 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方:乙方:代理人:代理人:日期:年月日日期:年月日日期:年月日注:具体条款根据不同情况可以增减。

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刘伟长律师 刘伟长律师

广东天穗律师事务所 | 团队负责人

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