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河南五级工伤赔偿仲裁申请书要如何写?

河南五级工伤赔偿仲裁申请书要如何写?

2024-06-14 6
普法内容
申请人:×××,男,汉族,×年×月×日出生 身份证号:××××××××××××××× 工作单位:×××××××××××× 住址:×××××××××××× 电话:×××××××× 被申请人:××××××××× 地址:××××××××× 法定代表人:××× 电话:×××××××× 仲裁请求: 裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为×级伤残,平均工资为×元/月,申请人住院×天,停工留薪×月,×年×月×日入职至×年×月×日受伤,所以工伤赔偿具体计算如下: 1.工伤鉴定费用为: 2.一次性伤残补助金为:×月*×元/月=×元 3.一次性就业补助金为:×月*×元/月=×元 4.一次性伤残补助金为:×月*×元/月=×元 5.住院伙食补助为:×天*×元/天=×元 6.住院护理费为:×天*×元/天=×元 7.停工留薪为:×月*×元/月=×元 8.交通费: 9.住宿费: 10.经济补偿金为:×月*×元/月=×元 事实与理由: ×年×月×日×分左右,员工×××在××工作时,不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治,×年×月×日办理了,共住院×天。出院诊断为:×××××××××××××××××××××。 ×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。 ×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。 综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。 此致 长沙市劳动仲裁委员会 申请人: 年月日

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赵佳律师 赵佳律师

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