孤寡老人监护协议书如何写？

1、甲方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 性别：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 出生时间：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 民族：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 职业：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 户口所在：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 经常居住地：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 身份证号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 2、乙方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 性别：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 出生时间：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 民族：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 职业：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 户口所在：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 经常居住地：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 身份证号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 3、抚养费 乙方每月给子女生活费＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（建议＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿元），每季给＿＿＿＿＿＿次。第一次付款日为本月的＿＿＿＿＿＿＿＿＿日，以后每隔＿＿＿＿＿＿个月的＿＿＿＿＿＿＿＿＿日为付款日。乙方给付的生活费应随本地产大米市场零售价的变化而增减。现双方目前的本地产零售价为＿＿＿＿＿＿＿＿＿元公斤。 子女的教育费、医疗费等大宗费用开支，甲方承担＿＿＿＿＿＿＿＿＿％，乙方承担＿＿＿＿＿＿＿＿＿％。此费用，乙方应在甲方出示票据后的第＿＿＿＿＿＿个生活费付款日一并支付。 4、违约责任 乙方逾期付款的违约金标准为日＿＿＿＿＿＿＿＿＿分之＿＿＿＿＿＿＿＿＿。连续＿＿＿＿＿＿＿＿＿年未支付抚养费，甲方有权在征得老人本人意见后，直接决定更改子女姓名而无须征求乙方的意见。 5、附则 本协议由双方签字后生效，并共同到＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿区法院，请法官按本协议制作调解书。（一般情况可双方签字后生效，无须到法院制作调解书，但如果有可能涉及到纠纷等等应到法院制作调解收或办理公正） 本协议一式叁份，双方及法院各一份。 甲方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿乙方＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿日＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿日