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职工病退申请书模板

职工病退申请书模板

2024-05-03 14
普法内容
申请人: 受伤害职工: 是否参加工伤保险: 社会保险登记证编号: 申请人与受伤害职工关系: 申请人地址: 法律文书送达地址: 填表日期:年月日 劳动和社会保障部制 身份证号码: 法定代表人: 职业、工种或工作岗位: 申请工伤或视同工伤: 伤害部位或疾病名称: 接触职业病危害时间: 接触职业病危害岗位: 职业病名称: 受伤害经过简述(可附页): 用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内,向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况,经市劳动和社会保障局同意,申请时限可以适当延长,但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的,在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。 受伤害职工或亲属意见: 本人认为符合《工伤保险条例》第()条第()项之规定,应认定为。(工伤或视同工伤) 本人自愿选择(□委托单位代签□到市劳动保障局领取□邮寄送达□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注:请在您选择的□内打√并摁手印。) 用人单位意见: 法定代表人签字: 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见: 年月日。

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章法律师 章法律师

广东律参律师事务所 | 律所主任

擅长:民事诉讼、房产纠纷
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