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情感纠纷协议书应该怎么样写

情感纠纷协议书应该怎么样写

2024-06-19 11
普法内容
医患纠纷协议书 甲方:_____医院 地址:_____联系电话:_____邮政编码:_____ 乙方:_____性别:_____年龄:__________身份证号码:__________住址:_____联系电话:_____邮政编码:_____与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属 (若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料,并出具相关身份证明材料或委托授权文件。) 甲、乙双方就患者__________(身份证号码:_____) 于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_____在甲方住院门诊治疗(住院门诊病案号__________)期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。 1、(简述治疗经过)______________________________。 2、(患者的现状)___________________________________ 3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________。 4、本协议一式_____份,甲乙双方各执一份,_____,附件一份,为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。 5、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

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章法律师 章法律师

广东律参律师事务所 | 律所主任

擅长:民事诉讼、房产纠纷
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400-110-2019
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