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怎样填写职工工伤认定申请表

2023-05-11 11:22

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2023-05-11回复

发生工伤要求赔偿需要填写工伤认定申请表,那么怎么填写工伤认定申请表?提出工伤认定申请时,应提交以下材料:《工伤认定申请表》(一式四份)、医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书或者职业病诊断鉴定书、职工受伤害或者被诊断患职业病时与用人单位之间的劳动合同或者其他建立劳动关系的证明、职工的居民身份证、其它相应证据等等。下面由法律经验在本文为您介绍工伤认定申请表的相关内容。 填写工伤认定申请表的十个要点: 1、钢笔或签字笔填写,字体工整清楚无涂改。 2、申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。 3、事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。 6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7、受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料: (1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 (3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 (4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明。 (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明。 (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。 8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实,否则追求相关人员的法律责任。 9、用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。 10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受理的意见。

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张丽丽律师

北京市京师律师事务所

我国工伤认定申请表格式并非统一,由各省市自行制定。但填写基本要求如下: 1、钢笔或签字笔填写,字体工整清楚无涂改; 2、姓名、户籍地址等要求填写的必须认真填写; 3、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章; 4、受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,所从事工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度; 5、职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果; 6、所填写的资料必须真实有效。 工伤认定申请表(填写样本) 申请人:xxx,性别x,xx年xx月x日出生,民族x,籍贯,住xxx市xxx街,身份证号码:xxx,是xx公司职工。联系电话xxxxx。 被申请人:xx公司,地址:xxxxxxx。 法定代表人:xxx任xx职务 联系电话:xxxxxx 请求事项: 请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。 事实与理由: 申请人是xxx公司职工,于xxxx年xx月被进入该公司,在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间,发生xx工作事故,致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后,在xx市xx医院治疗,诊断为xx,现已住院治疗xx个月,花费医药费xx元。 根据《工伤保险条例》的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 申请人(签字):xx xx县(市)劳动和社会保障局 xxxx年xx月xx日

孟金龙律师

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工伤认定申请表申请人:受伤害职工:是否参加工伤保险:社会保险登记证编号:申请人与受伤害职工关系:申请人地址:邮政编码:联系人:联系电话:法律文书送达地址:填表日期:年月日劳动和社会保障部制职工姓名:性别:出生年月:身份证号码:联系电话:家庭住址:邮政编码:工作单位:邮政编码:法定代表人:联系电话:单位地址:职业、工种或工作岗位:参加工作:时间:申请工伤或视同工伤:事故时间:诊断时间:伤害部位或疾病名称:接触职业病危害时间:接触职业病危害岗位:职业病名称:受伤害经过简述(可附页):用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内,向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况,经市劳动和社会保障局同意,申请时限可以适当延长,但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的,在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。受伤害职工或亲属意见:本人认为符合《工伤保险条例》第三章第()条第()项之规定,应认定为。(工伤或视同工伤)本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注:请在您选择的□内打√并摁手印。)签字:年月日用人单位意见:法定代表人签字:印章年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:印章年月日

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