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医疗机构校验申请书范文怎么写

2022-03-19 18:54

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江西在线咨询顾问团

2022-03-19回复

我已经大致了解到您的问题,为您提供一份医疗机构校验申请书范文如下: 申请单位:XX医院盖章 法定代表人:王XX盖章 (主要负责人) 登记号:XXXXXXX (医疗机构代码) 申请日期: 医疗机构校验申请书中的表格的填写要求如下: (1)该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实,其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致; (2)“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 (3)机构类型为:医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。 (4)“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数,乡镇卫生院填写2000元以上设备件数,其他医疗机构填写500元以上设备件数。 (5)医疗机构提交本申请书时,要附加以下材料: 1、医疗机构执业许可证副本及复印件; 2、特殊诊疗活动如:母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件; 2、医疗收费许可证副本及复印件; 3、大型设备使用登记(许可)证及复印件; 4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件; 5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档(包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况); 6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料; 7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档); 8、内部管理各项主要规章制度; 9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外); (6)无卫生技术类执业资质、职称的人员不列入统计范围。 (7)根据本单位特色提供不少于十种的单病种种类、价格目录。并提供各单病种详细计算依据。

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