医疗事故鉴定申请表(内容）

申请人：，女，出生于年月日，汉族， 身份证号：住址： 联系方式： 被申请人： 单位负责人:地址： 联系方式： 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定; 事实和理由： xx年xx月xx日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。入院时的诊断为：xx年xx月xx日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为xxx。 第二天也就是xx年xx月xx日，被申请人给申请人检验的生化检验报告单上明确显示，申请人的肌酐 cre的检验结果为 675h、尿素氮b n为19.5h。而正常成年女性的肾功能检测指标为肌酐 (cre)正常参考范围：0～159μmol/l。尿素氮(b n)正常参考范围：2.6～8.3mmol/l。血尿素氮与肌酐比值(b n/cre)正常参考范围：15～24：1。很显然，申请人的肌酐值已经很高，在肌酐值高的情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下，二十多天的时间持续使用该药物，直到xx年xx月xx日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至xx年xx月xx日0:30分申请人转院时的检查结果显示，除了入院时的受伤情况后还多了一项，肾功能不全。 被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。 此致 区卫生局 申请人： xx年xx月xx日 申请人的受托人： 联系方式：

要写明： 1、申请人的姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。 2、被申请人的单位名称，地址，联系电话。 3、法定代表人的姓名，职务。