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工伤赔偿申请书范文

2022-03-12 11:56

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湖南在线咨询顾问团

2022-03-12回复

我于xx年x月x日因工负伤(---劳社工认字{---}第--号),并于---年-月-日被确定为--级伤残,我知道伤残津贴和护理费可以选择长期支付方式,但考虑到急需费用后续治疗的特殊情况,我们家庭开会讨论商定,报----村委会,-----乡政府批准,------(单位)同意,恳请贵局根据工伤保险相关政策及(湖南省农民工参加工伤保险暂行办法)的有关规定,一次性支付本人的工伤保险待遇

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章法律师

广东律参律师事务所

工伤劳动仲裁申请书范本 申请人:姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址,身份证号码,电话号码。 被申请人:单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址,电话号码。 请求事项:请求被申请人支付医疗费XX元,住院伙食补助费XX元,护理费XX元请求被申请人支付停工留薪期间工资XX元请求被申请人支付一次性伤残补助金XX元;一次性工伤医疗补助金XX元;一次性伤残就业补助金XX元; 事实和理由:(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据)申请人自年月日起在被申请人XX公司处工作,并签订劳动合同。年月日在工作过程中发生``````工伤事故(简要介绍),自X月X日至X月X日在医院住院治疗X天,共花费医疗费xx元。经XX人力资源和社会保障局认定为工伤。经XX劳动鉴定委员会鉴定为X级伤残,停工留薪期间为X月,为维护申请人合法权益,特诉诸贵委,望裁如所请。 此致 XXXX仲裁委员会 申请人:(签名或盖章)XXXX年XX月XX日 附: 1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份 2、《证据清单》一份

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