怎样填写工伤认定申请表
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首席用钢笔、签字笔填写或打印,字体工整清楚。申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。1、事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。2、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。3、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。4、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。5、受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料:1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明并于事故发生之日起5日内提交认定部门。5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明。6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。
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我国工伤认定申请表格式并非统一,由各省市自行制定。但填写基本要求如下: 1、钢笔或签字笔填写,字体工整清楚无涂改; 2、姓名、户籍地址等要求填写的必须认真填写; 3、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章; 4、受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,所从事工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度; 5、职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果; 6、所填写的资料必须真实有效。 工伤认定申请表(填写样本) 申请人:xxx,性别x,xx年xx月x日出生,民族x,籍贯,住xxx市xxx街,身份证号码:xxx,是xx公司职工。联系电话xxxxx。 被申请人:xx公司,地址:xxxxxxx。 法定代表人:xxx任xx职务 联系电话:xxxxxx 请求事项: 请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。 事实与理由: 申请人是xxx公司职工,于xxxx年xx月被进入该公司,在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间,发生xx工作事故,致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后,在xx市xx医院治疗,诊断为xx,现已住院治疗xx个月,花费医药费xx元。 根据《工伤保险条例》的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 申请人(签字):xx xx县(市)劳动和社会保障局 xxxx年xx月xx日
工伤认定申请表申请人:受伤害职工:是否参加工伤保险:社会保险登记证编号:申请人与受伤害职工关系:申请人地址:邮政编码:联系人:联系电话:法律文书送达地址:填表日期:年月日劳动和社会保障部制职工姓名:性别:出生年月:身份证号码:联系电话:家庭住址:邮政编码:工作单位:邮政编码:法定代表人:联系电话:单位地址:职业、工种或工作岗位:参加工作:时间:申请工伤或视同工伤:事故时间:诊断时间:伤害部位或疾病名称:接触职业病危害时间:接触职业病危害岗位:职业病名称:受伤害经过简述(可附页):用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内,向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况,经市劳动和社会保障局同意,申请时限可以适当延长,但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的,在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。受伤害职工或亲属意见:本人认为符合《工伤保险条例》第三章第()条第()项之规定,应认定为。(工伤或视同工伤)本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注:请在您选择的□内打√并摁手印。)签字:年月日用人单位意见:法定代表人签字:印章年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:印章年月日
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工伤认定申请表怎么填写
工伤认定申请表应当用钢笔或签字笔填写。申请人是用人单位或者工会组织的,并在名称上加盖公章。登记号由接受工伤认定的劳动和社会保障行政部门填写。伤害情况一栏应写明事故经过、地点、当事人的工作、原因、受伤部位和程度。最后诊断结果栏填写首诊医疗机构
2022.04.12 8,762 -
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首先工伤认定申请表要用钢笔或签字笔填写,申请人如果是用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。登记号由受理工伤认定的劳动保障行政部门填写。 发生事故时间一栏,职业病者,按职业病初次确诊时间填写。工种一栏,企业职工填写工种类别,事业单位职工填写
2020.02.26 263 -
工伤认定的申请表怎么填写
首先工伤认定申请表要用钢笔或签字笔填写,申请人如果是用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。登记号由受理工伤认定的劳动保障行政部门填写。 发生事故时间一栏,职业病者,按职业病初次确诊时间填写。工种一栏,企业职工填写工种类别,事业单位职工填写
2020.02.25 231
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工伤认定申请表填写样本
按照《工伤认定程序》必需提交如下资料: (一)工伤认定申请表; (二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料; (三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。工伤
2022-02-08 15,340 -
工伤认定申请表怎么填写
1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 2、申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。 3、事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4、伤害部位一栏按伤害部位分类表填写(
2021-03-16 15,340 -
工伤认定申请表怎么填写
申请人提出工伤认定申请应当填写(一式二份,由劳动保障部门提供),并提供下列材料: 一、劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明; 二、医疗机构出具的受伤后诊断证明(注明伤害的诊断时间)和初次诊疗
2022-01-31 15,340 -
工伤认定申请表怎么填写?
申请人提出工伤认定申请应当填写(一式二份,由劳动保障部门提供),并提供下列材料: 一、劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明; 二、医疗机构出具的受伤后诊断证明(注明伤害的诊断时间)和初次诊疗
2022-02-18 15,340
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工伤认定怎么申请材料
工伤认定的申请材料如下:1、工伤认定申请表;2、与用人单位存在劳动关系的证明材料;3、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书,或者职业病诊断鉴定书。工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。工伤认定申请人提供材料
1,604 2022.05.11 -
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12333通常不提供结果查询。因为电话不确定是否为当事人,这涉及当事人隐私。劳动能力鉴定委员会自作出鉴定结论之日起20日内,会把鉴定结论送达工伤职工和所在单位,抄送社会保险经办机构。根据相关法律规定可知,劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申
8,466 2022.04.12