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医疗事故赔偿协议书范本

2022-03-12 09:54

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2022-03-12回复

甲方:_______________(医疗机构)乙方:___________________(患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:一、患者基本情况:姓名:_________年龄:______性别:_____籍贯:_________________住址:_______________身份证号:______________________住院号:_____________________疾病诊断:________________________________________________________治疗结果:________________________________________________________二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:__________________________三、医疗事故原因:____________________________________________四、赔偿数额 1、医疗费:__________元; 2、误工费:__________元; 3、住院伙食补助费:__________元; 4、陪护费:__________元; 5、残疾生活补助费:__________元; 6、残疾用具费:__________元; 7、丧葬费:__________元; 8、被抚养人生活费:__________元; 9、交通费:__________元; 10、住宿费:__________元; 11、精神损害抚慰金:__________元; 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:__________元(不超过2人)合计:__________元五、赔偿款给付时间:____________________六、违约责任七、其他 1、出院处理:____________________ 2、如为死亡患者,尸体处理:______ 3、其他:________________________八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方:_____________乙方:____________代理人:___________代理人:__________日期:_____________日期:____________见证人:___________日期:____________

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