工伤保险待遇申请表
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一、劳动能力鉴定(伤残等级鉴定)。工伤职工停工留薪期满或期内伤情处于相对稳定状态,可提出劳动能力鉴定申请,填写《工伤职工劳动能力鉴定(确认)表》,提交:(1)工伤认定决定书或《工伤证》的复印件 1份;(2)被鉴定人的身份证复印件 1份、一寸照片2张;(3)被鉴定人的病历、诊断证明、理化检验报告、 CT、X光片等诊疗资料的复印件;(4)其他。二、工伤待遇。伤残包括:⑴医疗费,⑵住院伙食补助费,⑶护理费,⑷一次性伤残补助金:劳动者月工资×法定月份数(不同的伤残等级月份数不等),⑸一次性医疗补助金:重庆职工平均月工资标准×法定月份数(不同的伤残等级对应不同的月份数),⑹一次性伤残就业补助金或伤残津贴,⑺停工留薪期工资:治疗时间(不同伤情时间不同)×劳动者受伤前12个月平均工资,⑻后续治疗费,⑼残疾辅助器具费,⑽交通费等。协商赔偿不成,用人单位所在地或事故发生地申请劳动争议仲裁、诉讼。
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