上海市工伤认定申请表怎么填写
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办理工伤认定申请手续 一、办理机构 用人单位工商注册地的区、县人力资源和社会保障行政部门 二、申办条件 1、本市行政区域内的企业、事业单位、国家机关、社会团体和民办非企业单位、基金会、律师事务所等组织和有雇工的个体工商户(统称用人单位)中,因工作遭受事故伤害或者患职业病的从业人员。 2、用人单位应当自从业人员发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内申请; 用人单位未在上述规定的时间内提出工伤认定申请的,从业人员或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内申请。 三、申请材料 1、填写完整的工伤认定申请表(申请表在受理机构领取或上海市人力资源社会保障局网下载); 2、伤亡人员与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料的原件和复印件; 3、包括初次的医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)的原件和复印件; 4、根据不同伤害情形,另需分别提供 (1)属于履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门或者人民法院出具的证明材料; (2)属于因工外出期间由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交用人单位出具的因工外出证明材料;其中发生事故下落不明的还需提交相关部门出具的下落不明证明材料; (3)属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的,提交公安机关交通管理、交通运输、铁道等部门或司法机关出具的相关法律文书; (4)属于从事抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交相关部门出具的证明材料; (5)属于因战、因公负伤致残的复员转业军人旧伤复发的,提交革命伤残军人证及本市工伤保险定点医疗机构出具的旧伤复发诊断证明材料; (6)委托他人申请的,应当同时提交被委托人的身份证明; (7)其他特殊情况需提交的证明材料。
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工伤认定申请表应当用钢笔或签字笔填写。申请人是用人单位或者工会组织的,并在名称上加盖公章。登记号由接受工伤认定的劳动和社会保障行政部门填写。伤害情况一栏应写明事故经过、地点、当事人的工作、原因、受伤部位和程度。最后诊断结果栏填写首诊医疗机构的诊断结论。
工伤认定申请表应填写好下列信息:用人单位与劳动者的名称或者姓名、住所等基本信息;请求的事项;事实和理由,即发生工伤的基本情况介绍;以及签名和日期等。
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