您的位置:法师兄 > 精选问答 > 住院病历录入与编辑功能都包括哪些要求?

住院病历录入与编辑功能都包括哪些要求?

2022-05-22 17:29

该咨询为用户常见问题,经整理发布,仅供参考学习!

我也有类似问题!点击提问

推荐答案

云南在线咨询顾问团

2022-05-22回复

住院病历录入与编辑功能包含以下功能要求:(一)必需的功能:1.支持病历各组成部分录入与编辑的功能。2.提供按照病历组成部分、内容和要求,根据电子病历系统中相关数据,自动生成住院病历部分内容的功能。3.提供自由文本录入功能。4.提供在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能;禁止复制、粘贴非患者本人信息的功能。5.提供结构化界面模板,可以按照住院病历组成部分、疾病病种选择所需模板;模板内容应当符合该疾病现有诊疗指南、规范要求。提供为医疗机构定制住院病历默认样式的功能,默认样式包括纸张尺寸、字体大小、版面设置等。7.提供暂时保存未完成住院病历记录,并授权用户查看、修改、完成该病历记录,提供住院病历记录确认完成并记录完成时间的功能。8.提供住院病历记录双签名功能,当由实习医师、试用期医务人员书写病历时,应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改,并保留书写者与审阅者的双签名。9.防止对正处于编辑状态的住院病历在另一界面打开、编辑的功能。(二)推荐的功能:1.提供在住院病历记录中插入患者基本信息、医嘱信息、辅助检查报告、生命体征信息等相关内容的功能。2.提供病历记录和内容片断两级模板支持功能。3.提供结构化病历记录项目内容合理性检查与提示功能,包括项目独立检查和项目之间、项目与患者个人特征间的相关性检查。4.提供包含展现样式的病历记录录入编辑和保存功能;提供所见即所得的病历记录录入编辑功能。(三)可选的功能:1.提供在住院病历记录中嵌入图片、表格、多媒体数据并进行编辑的功能。2.提供在住院病历记录中插入来自于系统内部或外部的疾病知识资料库相关知识文本的功能。3.提供常用术语词库辅助录入功能,术语词库包括症状名称、体征名称、疾病名称、药物名称、手术名称、操作名称、护理级别名称等。4.提供结构化(可交互元素)模板辅助录入功能,并在病历记录中保留结构化模板形成的结构。5.在病历记录录入编辑过程中自动保存编辑内容,并在系统出现异常中断的情况下恢复正在编辑文档的功能。

展开更多

对内容有疑问,可立即反馈反馈

同类普法

张丽丽律师

北京市京师律师事务所

一般来说,患者的病历分为主观病历和客观病历。 (一)主观病历 主观病历是医务人员根据患者的主诉、症状、体征,并结合各项化验、检查,作出的诊断和治疗方案,并根据患者在治疗过程中病情的变化调整治疗方案。根据条例规定,它包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。主观病历反映了医务人员对患者疾病的认识和治疗方案的制定及调整过程。 (二)客观病历 客观病历主要是对患者进行各项检查和治疗护理过程的客观记录。根据条例规定,它包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的病历资料。

孟金龙律师

北京市京师律师事务所

病历的内容:主观病历是根据患者在治疗过程中病情的变化调整治疗方案;客观病历是对患者进行各项检查和治疗护理过程的客观记录。

律师普法更多>>
  • 病历书写基本要求包括
    病历书写基本要求包括

    病历书写应遵循以下基本要求: (1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外),内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。 (2)各项记录必须按规定认真书写,要求内容完整、真实,语句简练,重点突出,层

    2020.09.19 2,116
  • 司法鉴定中的病历都包括哪些内容
    司法鉴定中的病历都包括哪些内容

    司法鉴定病历包括: 1、区分需鉴定的病历瑕疵和可综合认定的病历瑕疵。 2、区分形式性病历瑕疵和实质性病历瑕疵。 3、法官应结合全案证据材料综合认定病历的真实性。

    2020.04.30 309
  • 司法鉴定病历包括哪些内容
    司法鉴定病历包括哪些内容

    1、区分需鉴定的病历瑕疵和可综合认定的病历瑕疵。 2、区分形式性病历瑕疵和实质性病历瑕疵。 3、法官应结合全案证据材料综合认定病历的真实性。

    2020.02.13 680
专业问答更多>>
  • 住院病历录入与编辑功能都包含哪些要求

    住院病历录入与编辑功能包含以下功能要求:(一)必需的功能:1.支持病历各组成部分录入与编辑的功能。2.提供按照病历组成部分、内容和要求,根据电子病历系统中相关数据,自动生成住院病历部分内容的功能。3.

    2022-03-15 15,340
  • 住院病历编辑功能

    住院病历录入与编辑功能包含以下功能要求:(一)必需的功能:1.支持病历各组成部分录入与编辑的功能。2.提供按照病历组成部分、内容和要求,根据电子病历系统中相关数据,自动生成住院病历部分内容的功能。3.

    2022-01-20 15,340
  • 住院病历创建功能要求有哪些

    住院病历创建功能包含以下功能要求:(一)必需的功能:1.按照卫生部《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范(试行)》的要求,创建住院病历各组成部分病历资料的功能,并自动记录创建时间(年、月、日、时、分

    2022-03-16 15,340
  • 住院病历记录补充的功能有哪些

    住院病历记录修改功能,包含以下功能要求:(一)必需的功能:1.提供病历记录的修改和删除功能,并自动记录、保存病历记录所有修改的痕迹,应当至少包括修改内容、修改人、修改时间等。2.对病历记录按照用户修改

    2022-03-16 15,340
法律短视频更多>>
  • 著作人身权主要包括哪些 01:23
    著作人身权主要包括哪些

    根据我国相关的法律规定,著作人身权包括发表权、署名权、修改权和保护作品完整权。发表权指的是作者决定是否将作品公之于众的权利。署名权指的是作者为表明其作者身份,在作品上署名的权利。修改权指的是作者修改自己作品或授权他人修改作品的权利。保护作品

    1,531 2022.05.11
  • 合同类别包括哪些 01:24
    合同类别包括哪些

    合同,通常为民事主体之间订立、变更、终止民事法律关系的一种协议。 合同的类别主要包含:狭义、广义和最狭义三种。 1、狭义合同,主要指一切的民事合同,例如身份合同、财产合同、物权合同、准物权合同等; 2、广义合同,则主要指的是所有法律部门中确

    4,732 2022.04.15
  • 禁止分包的工程包括哪些 01:01
    禁止分包的工程包括哪些

    建设工程施工合同的分包是指,建设工程的承包方(勘察人、设计人、施工人)经发包方同意后,依法将其承包的部分工程与第三人订立勘察、设计、施工承包合同,将其交给第三人完成的行为。但是法律规定了,特定情况下工程禁止分包。 禁止分包的工程包括以下几种

    10,151 2022.04.15
医疗纠纷不同阶段法律问题导航
有问题
就会有解决办法
在线咨询

离婚、工伤、刑事、债务... 最快3分钟内有答案

法师兄法务
您好,请问有什么可以帮助到您的?