上海市工伤认定表格

职工有下列情形之一的，应认定为工伤： (一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； (二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到事故伤害的； (三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的。 (四)患职业病的； (五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； (六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的； (七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

工伤认定申请表范本 申请人： 受伤害职工： 是否参加工伤保险: 社会保险登记证编号： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系人： 联系电话： 法律文书送达地址： 填表日期：年月日 劳动和社会保障部 制 职工姓名： 性别： 出生年月： 身份证号码： 联系电话： 家庭住址： 邮政编码： 工作单位： 邮政编码： 法定代表人： 联系电话： 单位地址： 职业、工种或工作岗位： 参加工作： 时 间： 申请工伤或视同工伤： 事故时间： 诊断时间： 伤害部位或疾病名称： 接触职业病危害时间： 接触职业病危害岗位： 职业病名称： 受伤害经过简述(可附页)： 用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。 受伤害职工或亲属意见： 本人认为符合《工伤保险条例》第三章第()条第()项之规定，应认定为。(工伤或视同工伤) 本人自愿选择(托单位代签到市劳动保障局领取邮寄送达委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注：请在您选择的打√并摁手印。) 签字： 年 月 日 用人单位意见： 法定代表人签字： 印章 年 月 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印章 年 月 日