工伤认定申请表格式样本
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工伤认定申请表出自《工伤保险条例》的规定，是工伤职工在向劳动部门申请工伤认定时需提供的申请材料。工伤认定申请表样式基本统一，由劳动和社会保障部制定。到相关网站下载后照表填写即可。填表时候的注意事项如下：1．钢笔或签字笔填写，字体工整清楚无涂改。2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
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我国工伤认定申请表格式并非统一，由各省市自行制定。但填写基本要求如下： 1、钢笔或签字笔填写，字体工整清楚无涂改； 2、姓名、户籍地址等要求填写的必须认真填写； 3、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章； 4、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，所从事工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度； 5、职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果； 6、所填写的资料必须真实有效。 工伤认定申请表（填写样本） 申请人：ｘｘｘ，性别ｘ，ｘｘ年ｘｘ月ｘ日出生，民族ｘ，籍贯，住ｘｘｘ市ｘｘｘ街，身份证号码：ｘｘｘ，是ｘｘ公司职工。联系电话ｘｘｘｘｘ。 被申请人：ｘｘ公司，地址：ｘｘｘｘｘｘｘ。 法定代表人：ｘｘｘ任ｘｘ职务 联系电话：ｘｘｘｘｘｘ 请求事项： 请求依法认定申请人在ｘｘｘ（时间）受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是ｘｘｘ公司职工，于ｘｘｘｘ年ｘｘ月被进入该公司，在ｘｘ岗位工作。在ｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日上班时间，发生ｘｘ工作事故，致使申请人ｘｘ部位受到严重伤害。申请人受伤后，在ｘｘ市ｘｘ医院治疗，诊断为ｘｘ，现已住院治疗ｘｘ个月，花费医药费ｘｘ元。 根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 申请人（签字）：ｘｘ ｘｘ县（市）劳动和社会保障局 ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日
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