欠款人:__________姓名 ,性别 , _____年 _____月 _____日出生,现居住地址:__________ ,联系方式__________________ 。
保证人:__________姓名 ,性别 , _____年 _____月 _____日出生,现居住地址:__________ ,联系方式 __________________。
本人(欠款人)确认:__________本人拖欠______年______月至______年______月的工资共计人民币____________元(大写:人民币__________________元整)。
上述款项,本人承诺于 _____年 _____月 _____日前,以____________的方式向______支付完毕。
若本人未按上述期限足额付款的,则除支付上述全部款项之外,还应向____________支付逾期付款利息(以本欠条确认货款金额为本金,按照同期银行存贷款利率计算,支付自逾期之日起至付清全部款项之日止的利息)。
本人确认以__________________为有效的法律文书送达地址,同时确认以上联系方式为本人有效联系方式,若联系方式变动,本人在变动之日起3日内通知债权人新的有效联系方式,若因本人未及时通知导致债权人无法进行债务履行的催告,本人承担预期违约的法律后果。
欠款人(签名/捺印):______________ 保证人(签名/捺印):______________
日期:_____________年 _______月 _______日 日期:_____________年 _______月 _______日