医疗事故赔偿协议书模板

甲方：_______________（医疗机构）

　　乙方：___________________（患方）　

　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　一、患者基本情况： 

　　姓名：_________  年龄：______  性别：_____  籍贯：_________________  住 址：_______________

　　身份证号：______________________  住院号：_____________________

疾病诊断：________________________________________________________

治疗结果：________________________________________________________

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：__________________________

三、医疗事故原因：____________________________________________

四、赔偿数额 

　　1、医疗费：__________元；

　　2、误工费：__________元；

　　3、住院伙食补助费：__________元；

　　4、陪护费：__________元；

　　5、残疾生活补助费：__________元；

　　6、残疾用具费：__________元；

　　7、丧葬费：__________元；

　　8、被抚养人生活费：__________元；

　　9、交通费：__________元；

　　10、住宿费：__________元；

　　11、精神损害抚慰金：__________元；

　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：__________元（不超过2人）

　　合计：__________元 

五、赔偿款给付时间：____________________

六、违约责任

七、其他 

　　1、出院处理：____________________

　　2、如为死亡患者，尸体处理：______

　　3、其他：________________________

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方(公章)：___________________               乙方(公章)：___________________

法定代表人(签字)：______________               法定代表人(签字)：______________

_______________年__________月____日     _______________年__________月____日