____________劳动争议仲裁委员会:
你委受理____________与我(单位)的劳动争议一案,依照法律规定,特委托下列人员为我(单位)的代理人:
姓名:_________ 性别:_______ 民族:__________
出生年月:__________ 工作单位:__________
职务:____________ 电话:________________
与委托人关系:__________
委托事项和权限如下:
1.______________________________。
2.______________________________。
3.______________________________。
委 托 人(盖章):
受委托人(签字):
_________年_____月_____日