委托人:
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法人或其他组织全称 :
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法定代表人姓名:
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受委托人:
所在律师事务所名称:
现委托上述委托人在我与____________因_________纠纷一案中,作为我的仲裁代理人。
代理人______的代理权限为:___________________________
委托人(签字盖章): 受委托人 (签字盖章):
签订日期: 年 月 日 签订日期: 年 月 日
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