住院病人离院责任书范文

住院病人离院责任书范文1

患者姓名：_____________________

性别：_____________________

年龄：_____________________

我于_______年_______月_______日入院，诊断为____________________________。

目前正处于我院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已经向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明擅自离院可能会有以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，例如：

1.院外意外伤害;

2.病情加重、恶心、严重并发症、感染、出血等，不能得到及时的治疗;

3.猝死;

4.医保病人因离院所造成的住院费用不报销等;

5.除除以上情况以外严重的、不可预计的意外情况;

6.其他。

医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，患者本人及家属、授权委托人或监护人(年满18周岁以上)已经了解患者的外出行为与医护人员的意见相违背，仍然坚持外出并自愿承担离院后可能发生的一切风险和不良后果，特签字为凭。

患者签字：_________________

家属/授权委托人/监护人签字：_________________

与患者关系：_________________

联系电话：_________________

____年 ____月 ____日

住院病人离院责任书范文2

姓名：_________________

科室：_________________

床号：_________________

住院号：_________________

诊断：

我于____年____ 月 ____ 日入住________________医院内科病房，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医务人员已向我和我的亲属告知了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如：

1、院外意外伤害。

2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等。

3、病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死;可能因外出而丧失最佳诊疗时机。原有治疗取得的效果可能会丧失。

4、患者体内留置导管脱落，药物不良反应不能及时发现，疾病注意事项不能及时告知患者及家属，患者在院外误服药物造成不良后果等。

5、可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外，如人身意外伤害甚至危及生命，个人财物损失。

6、因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险、城乡居民医疗保险等被拒绝报销。

其它补充情况：

鉴于上述原因，我们希望您住院期间不要外出，请您自觉遵守。医院无权限制您的人身自由，如您坚持外出，请填写如下意见书：

患者(家属)意见：_____________

医务人员已将外出可能发生的风险向我告知，本人理解本人的外出行为可能出现上述风险及其它不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与住院科室及医院无关。特签字为凭。

联系电话：_________________

患者签字： _________________                        ____年____ 月____ 日 ____时

家属与监护人签字： _____________                    ____年____ 月____ 日 ____时

与患者的关系：_________________                    ____年____ 月____ 日 ____时

主管医生签字：_________________                    ____年____ 月____ 日 ____时