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医疗事故免责协议怎么写?

更新时间:2022.03.27

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行动指南
甲方:_______________(医疗机构) 乙方:_________________(患方) 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议: 一、患者基本情况: 姓名: 年龄: 性别: 籍贯: 住址: 身份证号: 住院号: 二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级: 三、医疗事故原因: 四、赔偿数额 1、医疗费: 元 2、误工费: 元 3、住院伙食补助费: 元 4、陪护费: 元 5、残疾生活补助费: 元 6、残疾用具费: 元 7、丧葬费: 元 8、被抚养人生活费: 元 9、交通费: 元 10、住宿费: 元 11、精神损害抚慰金: 元 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费: 元(不超过2人) 合计: 元 五、赔偿款给付时间: 六、违约责任: 1、出院处理: 2、如为死亡患者,尸体处理: 3、其他事项: 七、上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方: 乙方: 代理人: 代理人: 日期:年月日 日期:年月日 日期:年月日 注:具体条款根据不同情况可以增减。
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