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起诉工伤赔偿款怎么写

更新时间:2022.05.30

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下面就是工伤赔偿起诉状的范本! 原告:王··海,男,汉族,1962年4月25日出生,山东省···人,身份证:住址:山东省·····原系临沂市··橡塑制品有限公司员工。联系电话:136 被告:临沂市··橡塑制品有限公司 住所:临沂市半程镇···· 法定代表人:··电话:·· 诉讼请求: 一、判令被告向原告支付一次性伤残补助金差额:(42000-12320)=29680元; 二、判令被告向原告支付一次性工伤医疗补助金24000元(8个月×3000元∕月); 三、判令被告向原告支付一次性伤残就业补助金120000元(40个月×3000元∕月); 四、判令被告向原告支付住院伙食补助费315元; 五、判令被告向原告支付住院护理费400元; 六、判令被告向原告支付工伤医疗期工资差额:7800元及加发经济补偿金1950元;以上一至六项金额共计为184145元。 七、本案仲裁费及诉讼费由被告承担。 事实与理由: 2011年1月19日,被告聘用原告为公司员工,原告在被告处任机电班班长一职。2011年5月9日,原告发生工伤事故。后在临沂市人民医院住院治疗,同年5月23日出院,住院共计15天。2011年8月16日,原告的伤被鉴定为伤残6级。2011年8月30日,临沂市社会保险基金管理中心做出临社保中心支决字20143196号《职工因工伤(亡)待遇支付决定》,支付原告一次性伤残补助金12320元。原告在受伤前的每月平均工资为3000元。 因原告与被告就工伤待遇赔偿事宜未能达成一致协议,后经劳动仲裁,但仍旧未能解决相关赔偿事宜。为维护原告的合法权益,故今具状诉至贵院,请求依法支持原告的请求。 此致 兰山区人民法院 原告: 年月日
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