工伤认定申请表格免责声明

工伤认定申请表应当用钢笔或签字笔填写。申请人是用人单位或者工会组织的，并在名称上加盖公章。登记号由接受工伤认定的劳动和社会保障行政部门填写。伤害情况一栏应写明事故经过、地点、当事人的工作、原因、受伤部位和程度。最后诊断结果栏填写首诊医疗机构

工伤原因不明工伤认定是否受影响需要看是否符合工伤认定条件，职工有下列情形之一的，应当认定为工伤： 1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； 2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； 3

首先工伤认定申请表要用钢笔或签字笔填写，申请人如果是用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。登记号由受理工伤认定的劳动保障行政部门填写。 发生事故时间一栏，职业病者，按职业病初次确诊时间填写。工种一栏，企业职工填写工种类别，事业单位职工填写

职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。社会保险行政部门受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害进

钢笔或签字笔填写，字体工整清楚，请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。伤害部位一栏填写受伤的具体部位，病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间

工伤认定申请表可以到当地劳动行政部门领取，当地行政服务中心设有劳动工伤窗口的也可以领取。除此之外，一些地方的劳动局网站上也会有工伤认定申请表，供大家免费下载。

工伤认定申请表可以在社会保险行政部门领取。职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

《工伤认定书》一般有正本三份，一份交给工伤职工本人，一份交给用人单位，一份劳动部门存档。

工伤认定申请表应填写好下列信息：用人单位与劳动者的名称或者姓名、住所等基本信息；请求的事项；事实和理由，即发生工伤的基本情况介绍；以及签名和日期等。

写免责声明，其主要约定的内容包括：免责事项（如果涉及到违反法律强制性规定的内容，可能导致部分无效），声明人身份信息，免责单位及个人信息，日期，签章。

免责声明又称免责条款，免责条款是指当事人约定的用以免除或限制其未来合同责任的条款。免责条款常被合同一方当事人写入合同或格式合同之中，作为明确或隐含的意思要约，以获得另一方当事人的承诺，使其发生法律效力。就其本意讲是指合同中双方当事人在订立合

1、工伤职工基本信息：姓名、性别，年龄、地址、身份证号码、联系方式、所在单位名称、工作岗位、参加工作时间、申请工伤时间、事故时间、受伤害部位、受伤经过等。 2、用人单位基本信息：单位名称、地址、联系人、联系电话以及用人单位意见等。 3、劳动

个人申报工伤需要提交的材料有：与用人单位存在劳动关系证明材料；医疗诊断证明或职业病诊断证明书等。工伤鉴定结论送达给当事人之后，会有一张送达回执，送达回执是给劳动局的，当事不需要保留，当事人只要有工伤鉴定书就可以了。