医疗保险损害赔偿协议书怎么写-赔偿协议问题在线咨询-法师兄

行动指南

甲方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（医疗机构）乙方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（患方）甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：（一）患者基本情况：姓名：年龄：性别：籍贯：住址：身份证号：住院号：疾病诊断：治疗结果：（二）甲乙双方共同认定的医疗事故等级：（三）医疗事故原因：（四）赔偿数额： 1、医疗费：元； 2、误工费：元； 3、住院伙食补助费：元； 4、陪护费：元； 5、残疾生活补助费：元； 6、残疾用具费：元； 7、丧葬费：元； 8、被抚养人生活费：元； 9、交通费：元； 10、住宿费：元； 11、精神损害抚慰金：元； 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：元（不超过2人）。合计：元（五）赔偿款给付时间：（六）违约责任：（七）其他： 1、出院处理： 2、如为死亡患者，尸体处理： 3、其他事项：（八）上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方：乙方：代理人：代理人：日期：年月日日期：年月日见证人：日期：年月日

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