保险非医保不赔吗
来源:法律编辑整理 时间: 2024-07-31 03:11:17 233 人看过

一、保险非医保不赔吗

首先,保险公司无需承担赔付责任,但是需要确保其主张的非医保用药范围的合理性得到证实。

第一点,当保险公司提出扣除非医保用药的要求时,这实际上是指扣除非医保用药与医保范围内同类药品间的差额部分。若保险公司无法有效证明其主张的非医保用药范围的合理性以及医保范围内同类药品的合理解释替换方案,则应对投保人支付事故伤者的全部医药费用予以理赔。

其次,保险合同本质上属于格式条款,而此类条款并未明确规定以国家基本医疗保险的标准来核定医疗费用即为非医保用药不予赔付。在保险人未能提供充分证据证明已经向投保人明确告知非医保用药不予理赔的前提下,将商业三者险合同条款“按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”解读为非医保用药不予理赔并不具有法律约束力。

再次,商业险合同中保险人收取的保费金额远超于国家基本医疗保险,投保人对于保险的期望收益亦远超过国家基本医疗保险。因此,如果对医保外用药不予理赔,无疑会大幅度降低保险公司的风险,减轻其应尽的义务,限制了被保险人的权益,同时也违背了诚实信用原则。

最后,保险合同约定的是保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额,此条款不应简单地理解为保险人不承担非医保用药的费用。

根据民法的公平原则,即便保险人不承担非医保用药的医疗费用,也应按照国家基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准进行赔付。

《中华人民共和国社会保险法》第二十八条

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

第二十九条

参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。

社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

二、保险非医保用药保险公司不赔吗

在本次争议案件中,依据相关法规条文与司法解释规定,我们明确表示,对于医疗费用中的非基本医疗保险药品部分,我们不予赔偿。这种处理方式是为了避免损害保险人的利益,这是法律赋予我们的权利和义务。

同时,作为保险公司,我们也无法提供有力的证明来表明我们曾经在客户购买此次涉及的商业保险时,已经充分向他们阐明了这个免赔条款,并给予了他们足够的重视和提醒。因此,根据国际公认的公平、公正原则以及法律精神,这个免赔条款对于保险人和客户双方都不具有法定约束效力。基于以上几点,我们有充足的理由认定,保险公司提出的将医疗费用中的非基本医疗保险药品部分以10%的比例进行扣除的要求是缺乏事实依据的,也是不符合法律规定的。我们坚决维护伤者权益,要求保险公司应该按照实际情况全额支付伤者因治疗交通事故而受到的伤害所需耗费的全部医疗费用。

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条

超过确定的护理期限、辅助器具费给付年限或者残疾赔偿金给付年限,赔偿权利人向人民法院起诉请求继续给付护理费、辅助器具费或者残疾赔偿金的,人民法院应予受理。赔偿权利人确需继续护理、配制辅助器具,或者没有劳动能力和生活来源的,人民法院应当判令赔偿义务人继续给付相关费用五至十年。

在保险公司的理赔流程中,对于非医保用药是不予支付赔偿款的,但是需要投保方能够提供相关的证据来证明此种费用的合理性。如果投保方无法提供相应的证明文件,那么保险公司则有责任进行全额理赔。在此情况下,倘若合同内并没有明确规定对非医保用药不予理赔,同时商业保险的保费价格已经远远超过了医保费用,拒绝理赔无疑将严重损害到被保险人的权益。基于以上考虑,根据保险合同约定,理赔金额必须按照医保的相关标准进行核定,因此,即使是非医保用药,也应该按照与医保类似的标准进行赔付。

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